論文検索 肩関節

Contents

ローテーターカフの付着

Highest impressionの半分とLateral impressionまで棘下筋の前縁が付着します。

大結節の面

Highetst impression=最上面
Lateral impression=外側面
Middle impression=中面
Lowest impression=最下面
に分類される

上腕二頭筋遠位腱の栄養血管

Proximal zone(近位ゾーン)は上腕動脈(Brachial artery)から供給され、腱の主要な部分を栄養しています。
Distal zone(遠位ゾーン)は後反回骨間動脈(Posterior interosseous recurrent artery)から供給され、橈骨粗面上の腱付着部を影響します。
Middle zone(中間ゾーン)はパラテノンを通して上腕動脈と後反回骨間動脈から栄養されます

上腕二頭筋の走行

上腕二頭筋は起始から停止まで90度外旋します

LHBTの付着部

上腕二頭筋長頭腱(LHBT:long head of the biceps tendon)は後上関節唇(Posterosuperior labrum)と関節上結節(Supraglenoid tubercle)から二重に起始します。

関節唇への付着部には多少のばらつきがあり、Type IからType IVまで分類されています。
Type Iは完全に関節唇の後方に付着し、全体の22%を占めます。Type IIはほとんどが関節唇の後方に付着し、全体の33%を占めます。Type IIIは前方と後方に同程度付着し、全体の37%を占めます。Type IVはほとんどの線維が前方に付着し、後関節唇にわずかに付着し、全体の8%を占めます。

関節上結節への付着は1時の方向(後方)に51%、12時の方向に44%、2時の方向(前方)に5%が付着が報告されています。これは関節唇への腱付着部と相関しており、Type IIIとType IVの付着部はすべて1時または12時の方向にあり、Type IとType II型の臼蓋の付着部は12時または1時の方向に付着しています。

Bicipital tunnelの病理

上腕二頭筋長頭腱の外科的介入を受けた37%は2つ以上のBicipital tunnel Zoneに病変をもっており、47%は関節鏡検査で見つからなかった瘢痕化(scarring)、LHBT instability、狭窄(stenosis)、長頭腱の部分断裂、遊離体(loose bodies)などの病変が見つかっています

Bicipital tunnelの構成

Bicipital tunnelは3つの領域に分かれます。
・Zone1は結節間溝から下方は肩甲下筋腱遠位縁 (DMSS:Distal margin of the subscapularis tendon ) の範囲を指し、構成は骨の深い溝である結節間溝と上腕二頭筋長頭腱を包む滑膜、肩甲下筋腱の繊維です。
・Zone2はDMSSから大胸筋腱の近位縁(PMPM:proximal margin of the pectoralis major tendon)の範囲です。構成は浅い骨の溝と、67%の標本では滑膜が存在し、広背筋の繊維が近位部にあります。
・Zone3はPMPMの下方で、胸筋下領域を指します。広背筋繊維で覆われた平らな骨性床を有しており、大胸筋腱は屋根を形成し、上腕二頭筋長頭腱外側に付着しています。

小胸筋

小胸筋が最も伸長される方法を検証した研究。
下の3つの方法で測定
①…2.2cm伸張される ②…1.7cm伸張される ③…0.7cm伸張される

上腕二頭筋長頭腱の形態変化と血流

腱板断裂の有無とLHBの断面積
・無症候性腱板断裂群と症候性腱板断裂群に有意差なし
・腱板断裂なし群と腱板断裂群(無症候性&症候性)に有意差あり。
➡断裂のLHB断面積が優位に大きい。

腱板断裂の有無とLHBの血流
・腱板断裂なし群と無症候性腱板断裂群に有意差なし
・症候性腱板断裂群と腱板断裂なし群&無症候性腱板断裂群に有意差あり。
➡症候性腱板断裂群が優位に血流増加。

上腕二頭筋長頭腱付着部の分類

上腕二頭筋長頭腱が…
タイプⅠ:すべて後方関節唇に連結する(21~22%)
タイプⅡ:わずかに前方関節唇にも連結するが、ほとんど後方関節唇に連結する(33~42%)
タイプⅢ:前方関節唇と後方関節唇に同等に連結する(32~37%)
タイプⅣ:わずかに後方関節唇にも連結するが、ほとんど前方関節唇に連結する(5~8%)

①Vangsness CT.1994
②Bain, G

上方関節唇-関節窩の付着部分類

Type1:上方関節唇が関節窩に強固に付着する(23~29%)
Type2:間隙が2mm以下(19~29%)
Type3:間隙が2~5mm(23~29%)
Type4:上方関節唇が半月板様の形状(12~33%)

Superior Labrum Anterior Posterior:SLAP 上方関節唇

田中 矢
SLAP損傷を4つのTypeに分類し報告されております。

上腕三頭筋長頭の付着部

上腕三頭筋長頭の一部の線維は関節窩結節下部よりも上部の関節窩後縁に沿って関節包や関節唇にも付着していた1)
解剖屍体20体25肩全例に関節窩の7時半から9時まで上腕三頭筋長頭腱筋膜が広がっていた2)

触診精度

上腕二頭筋の触診精度は医師は5%、理学療法士は45%
肩鎖関節の触診精度は理学療法士は17%

肩評価ツール

The Combined Shoulder Assessmentは2019年に発表され、
各種他肩評価を比較したICCは
・Oxford Shoulder Score=0.93
Constant Shoulder Score=0.94
・ QuickDASH=0.87

肩峰下~三角筋下滑液包

肩峰下滑液包は靱帯最大の滑液包であり、三角筋下滑液包と連続性がある

肩峰下滑液包の厚み

無症候性では約0.75mm
症候性では約1.2mm

鳥口下滑液包の位置

烏口下滑液包は、肩甲下筋の前方~烏口突起の下方に広がる

鳥口下滑液包の役割

鳥口下滑液包は上腕骨頭が回旋する際に肩甲下筋腱と上腕二頭筋短頭腱、烏口腕筋腱間の摩擦を減らす役割がある

腱板断裂と鳥口下滑液包

腱板断裂症例では鳥口下滑液包内の水腫を認める場合がある

腱板の停止部について

棘上筋は大結節の上面の前方、約21%は小結節に付着
棘下筋は大結節の上面および中面に幅広く付着

腱板断裂のサイズ分類

cofieldらは1-3-5分類を提唱
松浦らは1-2-4分類を提唱している

腱板断裂と筋力

10°外転位での筋力が健側と比べて50%以下だと、大断裂以上の腱板断裂を呈している。
感度:80% 特異度:78% 陽性適中率:71% 陰性適中率:85%

腱板各筋の寄与率

腱板各筋における筋出力(%)は肩甲下筋53%,棘下筋22%,棘上筋14%、小円筋10%であった。

腱板筋群(小円筋と棘下筋)は肩外旋筋力の45%に寄与している。

Goutallier分類(脂肪浸潤)の指標

Goutallier分類
Stage0 脂肪浸潤なし(ほとんど筋肉)
Stage1 僅かに脂肪の浸潤を認める(脂肪<<筋肉)
Stage2 脂肪の浸潤が進行しているが、比較的筋肉が多い(脂肪<筋肉)
Stage3 脂肪の浸潤と残存している筋肉の割合が同等(脂肪=筋肉)
Stage4 脂肪が浸潤しほとんど筋肉が無い状態(脂肪>筋肉)

Stage Stage3(脂肪と筋肉が同じ割合)以上の場合は腱板修復をしても成績が不良である。

郷間
・脂肪浸潤は回復しない。
・萎縮も部分的に回復するのみ。
・筋の脂肪浸潤と萎縮は不可逆的な変化である。

烏口上腕靭帯

郷間
『内旋受動術(水平内転,外転内旋,屈曲内旋,下垂内旋)を行った23例中20例に関節窩寄り(後方線維)の烏口上腕靭帯の断裂が確認できた。また、烏口上腕靭帯の断裂が確認できなかった3例はMR Iで烏口上腕靭帯の肥厚が強い例であった』と報告されております。

郷間
挙上制限患者に対して『烏口上腕靭帯を切除することで内外旋制動がなくなり最大挙上位が可能となった』と報告しています。

郷間
烏口上腕靭帯はcollagenTypeⅢを主体とした疎性結合組織である。

小円筋の解剖

田中 矢
『小円筋は上部線維束と下部線維束の異なる線維束で構成されていた』
と報告されております。

郷間
小円筋は上部筋束と下部筋束の2頭に分けられ、上部筋束は羽状筋、下部筋束は紡錘状筋構造を呈している。

郷間
腱板各筋における筋出力(%)は肩甲下筋53%、棘下筋22%、棘上筋14%、小円筋は10%のみであった。

郷間
腱板筋群(小円筋と棘下筋)は肩外旋筋力の45%に寄与している。

郷間
小円筋はGoutallier SatgeⅢ以上の腱板断裂の症状(疼痛や機能)を軽減するのに重要である。

郷間
小円筋が筋線維の一部が腋窩陥凹下方や関節包の後下方部に直接付着するため、下垂位外旋運動時に関節包挟み込み防止や関節の静的支持機構の補助の役割を担っているとされています。

肩甲下筋と小円筋のいずれかの筋が断裂するとフォースカップル機能が破綻し,結果的に挙上が困難になる。

郷間

鏡視下腱板修復術を施行した腱板断裂症例25例(男性13例,女性12例)中、延長腱は10例(40%)に認められた。
小胸筋延長腱は棘上筋腱性部もしくは断裂端の下部に付着融合していた。

大円筋と広背筋の付着部

大円筋と広背筋は共同腱を介して小結節稜に付着するが,付着部は比較的明瞭に分かれていた。

烏口腕筋と上腕二頭筋短頭の共同腱

烏口腕筋と上腕二頭筋短頭は烏口突起に付着する前に共同腱(Comjoint tendon)を形成している。

筋皮神経

郷間
上肢312本(156名)のうち、260本83.3%の筋皮神経が烏口腕筋を貫通していた。

郷間
筋皮神経本幹の分枝が上腕二頭筋短頭に入口するものが成人屍体21体42肩関節中24肩 (57.1%)に認められた。

腱板疎部とは

腱板疎部は肩甲下筋と棘上筋、烏口突起に囲まれているエリアを示す。

三角筋の支配神経

・Type A(84.5%) :腋窩神経前枝が三角筋前部・中部・後部を支配し、後枝が後部を支配する
・Type B(2.3%):腋窩神経前枝が三角筋全体を支配する。後枝は三角筋を支配することなく上外側上腕皮神経(superior lateral brachial cutaneous nerve)となる。
・Type C(4.7%):腋窩神経の二つの前枝(two sub-branches)が三角筋全体を支配し後枝が後部を支配する。
・Type D(8.5%): 腋窩神経前枝は三角筋の前部と中部を支配し、後枝が後部を支配する。

三角筋と連結する筋

・三角筋停止は外側筋間中隔に付着
・三角筋停止前部繊維は大胸筋に付着
・三角筋起始は僧帽筋と付着
・三角筋後部繊維内側は小円筋を覆う筋膜と棘下筋膜に数箇所付着

腋窩神経の高さ

上腕骨を後方からみた時、腋窩神経は、上腕骨頭上面の下4.0–6.7cmを走行する

腋窩神経の動き

腋窩神経は外転60度で12.7mm程度上方に移動する

腱板断裂の病態

両側性腱板断裂では痛みがある側の肩の方が断裂幅が5.4mm大きい

腋窩神経の支配

小円筋枝,すなわち腋窩神経の小枝が上腕三頭筋長頭や後方関節包にも分布している。

外傷性腱板断裂とは

外傷性腱板断裂は
・転倒
・肩関節脱臼
・牽引
・自己
など明らかな外傷によって引き起こされるものとされる

非外傷性腱板断裂とは

非外傷性腱板断裂は
・膠原線維菲薄化、不整
・粘液変性
・硝子化変性
・軟骨化性
・石灰化
・血管増生
・脂肪浸潤
などが原因で生じるとされる

Hashimoto,T.2003

腱板断裂の位置

腱板の完全断裂が生じる位置は上腕二頭筋短頭腱の後方13~17mmで多く生じる.
また、部分断裂はLHBの後方15mmの位置に生じていとされる.

Kim.2010

腱板断裂の断裂拡大

腱板断裂の前後方向や内外側方向に進行するとされている
断裂の進行は内外側方向に年間3.8mm,前後方向に年間約2.0mmのペースで進行すると報告されている

腱板断裂の割合

外傷性断裂と非外傷性断裂は
①62% vs 38%
②80% vs 20%
③40% vs 60%
④38% vs 62%
と、報告は散見されるが、近年の研究では非外傷性が多い傾向にある。
肩に症状のない人を対象にしたMRI検査では約35%に腱板断裂を認めた

80歳の利き手において腱板断裂は80%に認めた

腱板断裂を有していても65.4%は無症状である

真の無症候性腱板断裂は無症候性腱板断裂の56.3%であった

腱板断裂のリスクファクター

腱板断裂の断裂が拡大するリスクファクターとしては糖尿病や喫煙習慣が挙げられる

①Jung W.2020

無症候性腱板断裂から症候性腱板断裂

無症候性腱板断裂の20%~50%は1.5年~3年で疼痛や筋力低下などの症状を有するようになることが報告されている。

Mall NA.2010
Keener JD.2015
Moosmayer S.2017

腱板断裂の保存療法

非外傷性の腱板小断裂においては手術療法と保存療法に有意差はない。

腱板断裂(中小断裂)患者は手術療法と比べてコンスタントスコアや患者満足度は2年後において有意差はない
保存療法では可動域・疼痛・機能・筋力は改善することが期待できる

症候性腱板断裂は10年後には約90%無症候性となっていた。

腱板断裂の症状

腱板断裂の重症度と疼痛については関連しないとされる

腱板断裂と機能低下

腱板断裂のサイズと機能低下に関しては必ずしも相関があるわけではない

腱板断裂の拡大

腱板の完全断裂の中でも中断裂が最も拡大リスクが高い

腱板断裂の断裂サイズや拡大スピードに上肢の使用レベルや活動レベルは関係しない

腱板断裂は遠心性収縮により治癒する

棘上筋の部分断裂症例では遠心性収縮を用いたエクササイズを行うことで1年後に断裂が改善する可能性がある。

腱板断裂の手術

大規模な腱板断裂の治療オプションとして肩峰下バルーン挿入法が実施され始めている。
痛みの結果としてはVASの改善値は12ヶ月で87%が最低2ポイントの改善あり

骨頭の上方偏位

症候性腱板断裂は無症候性腱板断裂と比べ上腕骨頭の上方移動(偏位)が大きい

肩峰の形状

肩峰の形状はBigliani分類によるType I (flat)、Type II (curved)、Type III (hooked)の他に稀ではあるが、肩峰下面中間部が凸状であるタイプも報告されている

Bigliani分類以外にもtypeⅣ(curved with anterior traction supr)やtypeⅤ(others)があるとapivatgaroonらは報告している

肩峰下圧

正常肩においても肩峰下と骨頭は接触している。

Yamamoto,N 2010

関節包の機能

関節内圧が低下することで上腕骨頭が下方へと脱臼する

関節包の支配神経

郷間
小円筋枝、すなわち腋窩神経の枝の一部は後方関節包にも分布してた。

肩関節包・靭帯への血液供給

関節包・靭帯への主な血液供給
・前上腕回旋動脈
・後上腕回旋動脈
・肩甲上動脈
・肩甲回旋動脈
補助的に腱板筋群からも血液を供給している。

肩後方関節包の線維方向

後方関節包のコラーゲン繊維は関節から上腕骨頭に向かいほぼ平行に配列されている

肩関節包への介入に関する知見

肩関節包を動かす為に必要な力は、
上関節包…82.4kg/cm2
後方関節包…216.6kg/cm2

実際に肩関節のモビライゼーションを動かしている力は3〜14kg

2018,JOSPTでは関節包以外の介入要素では?という結果報告がある

関節上腕靭帯のコラーゲンタイプ

上関節上腕靭帯は烏口上腕靭帯と同様にⅠ型コラーゲンがほとんど含まれておらず,弱い負荷に耐える疎性結合線維で構成されている。
中関節上腕靭帯や下関節上腕靭帯は腱や靭帯にようなⅠ型コラーゲンが多く含まれているため,強い負荷にも耐えることが可能な組織である。

関節上腕靭帯の組織学的な違い

上関節上腕靭帯は関節包および烏口上腕靭帯との境界は肉眼的にも不明瞭。
中関節上腕靭帯や下関節上腕靭帯は周辺結合組織とは肉眼的にも組織学的にも異なった組織であった。

下関節上腕靱帯の付着部

下関節上腕靱帯は前索(AB:anterior band)、後索(PB:posterior band)、腋窩囊(Axillary pouch)に分けられるが、肩甲骨では関節窩を時計に見立てた場合、前索は2時から4時の間に、後索は7時から9時の間に付着し、上腕骨では上腕骨の解頚(上腕骨頭関節面の縁)に付着する。

Buford complex

Anterior glenohumeral ligament complexの中で関節唇前上部(Anterosuperior labrum complex)の欠損と索状の中肩甲上腕靭帯(Cord-like middle glenohumeral ligament)による、Buford complexが200人のうち3人(1.5%)に認められる

Biceps pulley

🔻烏口上腕靱帯
🔻上関節上腕靭帯
🔻棘上筋腱
🔻肩甲下筋腱舌部

上記の4つにより構成され、LHBを結節間溝部分で安定させる機構のことである

pulley lesion

pulley lesionは4つタイプに分類される

肩関節周囲炎と凍結肩

本邦では凍結肩、肩関節周囲炎、癒着性関節包炎は同義語として扱われている

理学療法ガイドライン.2011

肩関節周囲炎/凍結肩の定義

関節内炎症によって肩関節に強い痛みを生じ、次第に関節可動域制限が生じていった後に、疼痛が軽減して拘縮だけが残り、そして拘縮も経過とともに改善していく。

肩関節周囲炎の局所病変

肩関節周囲炎では…
・関節包や滑膜の肥厚
・腱板疎部の瘢痕②④
・棘上筋腱の断裂
・烏口上腕靱帯の肥厚 など
を認めた。

夜間痛

肩峰下インピンジメントや筋スパズムは夜間痛の発生原因の一つである。

肩峰下滑液包圧の上昇が夜間痛に関与する。
腱板断裂術後症例では、女性および65歳未満で有意に多かった。
外傷歴や拘縮の有無とは相関が無かった

腱板断裂症例では肩の皮膚温の日内変動が消失し、それらが夜間痛に関与する。
Miyakosho N,1998

夜間痛の強い症例では結節間溝周辺の小血管を多く認めた。
Sugimoto K,2001

  • ・夜間痛のある症例は、不全断裂が多く、広範囲断裂は少なかった。
    ・腱板断裂に関して、肩関節周囲炎や石灰沈着性腱板炎など、他の夜間痛を生じず肩関節疾患と夜間痛の発生機序が同様であるかは不明。
    ・夜間痛がある症例は、安静時痛も強く、自動外旋および自動内旋可動域が制限されていたものの年齢、性別、罹患期間、利き手非利き手、外傷既往に有意差はなかった。

夜間痛がある症例は屈曲、伸展が優位に制限されていたものの、年齢、性別、罹患期間、利き手非利き手、外傷既往に有意差はなかった。

腱板断裂患者の夜間痛は前上腕回旋動脈の血流増加と相関する

肩と血管血流

棘上筋の病変群は正常群と比べて血流量は少ない

凍結肩全例、腱板損傷群では53%にburning sign(血流異常)があった

投球障害肩

・Early cocking→上腕二頭腱炎
・Late cocking→UCL損傷
・Acceleration→円回内筋損傷
・Follow-through→後方衝突症候群
・Deceleration→上腕筋損傷

投球側、非投球側の上腕動脈の血流測定において、
安静時には差が無いが、2nd外旋位(誘発肢位)では、有意に減少する

上腕動脈の血流と握力の相関において、
安静肢位では変化しないが、2nd外旋位(誘発肢位)では、
血流量が減少し、握力も低下する

上腕動脈の血流とHypermotion shoulder(弛緩性肩)では、
wrist/brachial indexは有意に低く(0.79~0.86)、
血流量は非弛緩性に比べて80%低下している

近位指節関節の尺側動脈で、血流速度と血流量、血管抵抗を評価。
投手においてリラックス位での血流速度と血流量は低下しており、
血管抵抗数も有意に高値であった。

挙上角度に影響を及ぼす要因

郷間
肩最大挙上を制限する要因として下垂位外旋、90°外転位内旋の関連が示唆された。

郷間
最大挙上には下垂位外旋角度が約35°必要。

反復性肩関節脱臼

郷間
前方肩関節脱臼に関する疫学調査
▪初回脱臼の頻度 男3:女1
▪男性の初回肩関節脱臼の発生は10~20代が多い
▪女性の初回肩関節脱臼の発生は50歳以上が多い

Timothy L , 2013

郷間
50歳以上の初回脱臼は51.5%で腱板断裂を認め、その90%以上が大断裂以上で合併している。

郷間
肩関節脱臼後の固定位置について~MRIを用いた研究~
▪内旋位固定では肩甲下筋が弛緩し、関節唇(白矢印)が内側に転位する。
▪外旋位固定では肩甲下筋が緊張し、関節唇が正常な位置で固定される。
▪外旋位固定で肩甲下筋が緊張することで、関節液(血種)は後方へ移動する。

郷間
肩関節前方脱臼の予後について
▪脱臼後の再脱臼率
脱臼初日~2日は61.5%
3~7日は36.7%
7~21日は42.9%
21日~3.4%
3~6週固定と6週以上の固定に再脱臼率の有意差なし

郷間
若年者における一次外傷性前肩脱臼後の機能的転帰と再発不安定性のリスク
▪不安定性は初回脱臼後2年以内に55.7%が発生し、5年目までに66.8%に増加する。
▪若年男性患者は不安定性のリスクが最も高い。
▪再脱臼は全体のうち、86.7%が2年以内に発症している。
▪初回脱臼から2年以上経過すると再脱臼リスクは約10%まで減少する。

石灰沈着性腱板炎

郷間
石灰沈着性腱板炎は中年期に好発し女性に1.5倍多い。

Scapular Dyskinesis

評価〜介入の経過まで記載
Scapular Dyskinesisの臨床フローに落とし込みやすい

 

結帯動作

郷間
下垂位の状態から母指先端が尾骨に到達するまでにほぼ最大に近い内旋運動が生じている。

鎖骨骨折

鎖骨骨折は骨折全体の2.6%を占める一般的な骨折です

小児や青年期、特に特に13~20歳の男性に多く見られます

新生児の出生時外傷の中で最も多い

鎖骨骨折の94%は直接的な外力によって生じ、6%は間接的な力によって骨折します

肩関節の可動域制限

肩関節インピンジメントを有する患者において、内旋と水平内転の可動域の両方に有意な制限があることが示されています。

烏口上腕靱帯は肩外旋可動域を制限するとされており、腱板疎部と上関節上腕靱帯は肩外旋ROMを制限する潜在的な因子であると考えられています。

肩前部のタイトネスには
・三角筋前部、大胸筋、小胸筋、腱板疎部、烏口上腕靱帯、上関節上腕靱帯
肩後部のタイトネスには
・三角筋後部、棘下筋、小円筋、大円筋、下関節上腕靱帯複合体が影響を与えると考えられる。