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ローテーターカフの付着

Highest impressionの半分とLateral impressionまで棘下筋の前縁が付着します。

上腕二頭筋遠位腱の栄養血管

Proximal zone(近位ゾーン)は上腕動脈(Brachial artery)から供給され、腱の主要な部分を栄養しています。
Distal zone(遠位ゾーン)は後反回骨間動脈(Posterior interosseous recurrent artery)から供給され、橈骨粗面上の腱付着部を影響します。
Middle zone(中間ゾーン)はパラテノンを通して上腕動脈と後反回骨間動脈から栄養されます

上腕二頭筋の走行

上腕二頭筋は起始から停止まで90度外旋します

LHBTの付着部

上腕二頭筋長頭腱(LHBT:long head of the biceps tendon)は後上関節唇(Posterosuperior labrum)と関節上結節(Supraglenoid tubercle)から二重に起始します。

関節唇への付着部には多少のばらつきがあり、Type IからType IVまで分類されています。
Type Iは完全に関節唇の後方に付着し、全体の22%を占めます。Type IIはほとんどが関節唇の後方に付着し、全体の33%を占めます。Type IIIは前方と後方に同程度付着し、全体の37%を占めます。Type IVはほとんどの線維が前方に付着し、後関節唇にわずかに付着し、全体の8%を占めます。

関節上結節への付着は1時の方向(後方)に51%、12時の方向に44%、2時の方向(前方)に5%が付着が報告されています。これは関節唇への腱付着部と相関しており、Type IIIとType IVの付着部はすべて1時または12時の方向にあり、Type IとType II型の臼蓋の付着部は12時または1時の方向に付着しています。

Bicipital tunnelの病理

上腕二頭筋長頭腱の外科的介入を受けた37%は2つ以上のBicipital tunnel Zoneに病変をもっており、47%は関節鏡検査で見つからなかった瘢痕化(scarring)、LHBT instability、狭窄(stenosis)、長頭腱の部分断裂、遊離体(loose bodies)などの病変が見つかっています

Bicipital tunnelの構成

Bicipital tunnelは3つの領域に分かれます。
・Zone1は結節間溝から下方は肩甲下筋腱遠位縁 (DMSS:Distal margin of the subscapularis tendon ) の範囲を指し、構成は骨の深い溝である結節間溝と上腕二頭筋長頭腱を包む滑膜、肩甲下筋腱の繊維です。
・Zone2はDMSSから大胸筋腱の近位縁(PMPM:proximal margin of the pectoralis major tendon)の範囲です。構成は浅い骨の溝と、67%の標本では滑膜が存在し、広背筋の繊維が近位部にあります。
・Zone3はPMPMの下方で、胸筋下領域を指します。広背筋繊維で覆われた平らな骨性床を有しており、大胸筋腱は屋根を形成し、上腕二頭筋長頭腱外側に付着しています。

上腕二頭筋長頭腱の形態変化と血流

腱板断裂の有無とLHBの断面積
・無症候性腱板断裂群と症候性腱板断裂群に有意差なし
・腱板断裂なし群と腱板断裂群(無症候性&症候性)に有意差あり。
➡断裂のLHB断面積が優位に大きい。

腱板断裂の有無とLHBの血流
・腱板断裂なし群と無症候性腱板断裂群に有意差なし
・症候性腱板断裂群と腱板断裂なし群&無症候性腱板断裂群に有意差あり。
➡症候性腱板断裂群が優位に血流増加。

上腕三頭筋長頭の付着部

上腕三頭筋長頭の一部の線維は関節窩結節下部よりも上部の関節窩後縁に沿って関節包や関節唇にも付着していた1)
解剖屍体20体25肩全例に関節窩の7時半から9時まで上腕三頭筋長頭腱筋膜が広がっていた2)

触診精度

上腕二頭筋の触診精度は医師は5%、理学療法士は45%
肩鎖関節の触診精度は理学療法士は17%

肩峰下滑液包の厚み

無症候性では約0.75mm
症候性では約1.2mm

腱板の停止部について

棘上筋は大結節の上面の前方、約21%は小結節に付着
棘下筋は大結節の上面および中面に幅広く付着

腱板断裂のサイズ分類

cofieldらは1-3-5分類を提唱1)
松浦らは1-2-4分類を提唱している2)

腱板各筋の寄与率

腱板各筋における筋出力(%)は肩甲下筋53%,棘下筋22%,棘上筋14%、小円筋10%であった。

腱板筋群(小円筋と棘下筋)は肩外旋筋力の45%に寄与している。

Goutallier分類(脂肪浸潤)の指標

Goutallier分類
Stage0 脂肪浸潤なし(ほとんど筋肉)
Stage1 僅かに脂肪の浸潤を認める(脂肪<<筋肉)
Stage2 脂肪の浸潤が進行しているが、比較的筋肉が多い(脂肪<筋肉)
Stage3 脂肪の浸潤と残存している筋肉の割合が同等(脂肪=筋肉)
Stage4 脂肪が浸潤しほとんど筋肉が無い状態(脂肪>筋肉)

Stage Stage3(脂肪と筋肉が同じ割合)以上の場合は腱板修復をしても成績が不良である。

小円筋と肩甲下筋の関係

肩甲下筋と小円筋のいずれかの筋が断裂するとフォースカップル機能が破綻し,結果的に挙上が困難になる。

大円筋と広背筋の付着部

大円筋と広背筋は共同腱を介して小結節稜に付着するが,付着部は比較的明瞭に分かれていた。

烏口腕筋と上腕二頭筋短頭の共同腱

烏口腕筋と上腕二頭筋短頭は烏口突起に付着する前に共同腱(Comjoint tendon)を形成している。

腱板疎部とは

腱板疎部は肩甲下筋と棘上筋、烏口突起に囲まれているエリアを示す。

三角筋の支配神経

・Type A(84.5%) :腋窩神経前枝が三角筋前部・中部・後部を支配し、後枝が後部を支配する
・Type B(2.3%):腋窩神経前枝が三角筋全体を支配する。後枝は三角筋を支配することなく上外側上腕皮神経(superior lateral brachial cutaneous nerve)となる。
・Type C(4.7%):腋窩神経の二つの前枝(two sub-branches)が三角筋全体を支配し後枝が後部を支配する。
・Type D(8.5%): 腋窩神経前枝は三角筋の前部と中部を支配し、後枝が後部を支配する。

三角筋と連結する筋

・三角筋停止は外側筋間中隔に付着
・三角筋停止前部繊維は大胸筋に付着
・三角筋起始は僧帽筋と付着
・三角筋後部繊維内側は小円筋を覆う筋膜と棘下筋膜に数箇所付着

腋窩神経の高さ

上腕骨を後方からみた時、腋窩神経は、上腕骨頭上面の下4.0–6.7cmを走行する

腋窩神経の動き

腋窩神経は外転60度で12.7mm程度上方に移動する

腱板断裂の病態

両側性腱板断裂では痛みがある側の肩の方が断裂幅が5.4mm大きい

腋窩神経の支配

小円筋枝,すなわち腋窩神経の小枝が上腕三頭筋長頭や後方関節包にも分布している。

腱板断裂の割合

外傷性腱板断裂は全腱板断裂の約8割であるとされる

腱板断裂の手術

大規模な腱板断裂の治療オプションとして肩峰下バルーン挿入法が実施され始めている。
痛みの結果としてはVASの改善値は12ヶ月で87%が最低2ポイントの改善あり

肩峰の形状

肩峰の形状はBigliani分類によるType I (flat)、Type II (curved)、Type III (hooked)の他に稀ではあるが、肩峰下面中間部が凸状であるタイプも報告されている

Bigliani分類以外にもtypeⅣ(curved with anterior traction supr)やtypeⅤ(others)があるとapivatgaroonらは報告している

肩峰下の圧

正常肩においても肩峰下と骨頭は接触している。

Yamamoto,N 2010

関節包の機能

関節内圧が低下することで上腕骨頭が下方へと脱臼する

Kumar, V P.1985

肩関節包・靭帯への血液供給

関節包・靭帯への主な血液供給
・前上腕回旋動脈
・後上腕回旋動脈
・肩甲上動脈
・肩甲回旋動脈
補助的に腱板筋群からも血液を供給している。

関節上腕靭帯のコラーゲンタイプ

上関節上腕靭帯は烏口上腕靭帯と同様にⅠ型コラーゲンがほとんど含まれておらず,弱い負荷に耐える疎性結合線維で構成されている。
中関節上腕靭帯や下関節上腕靭帯は腱や靭帯にようなⅠ型コラーゲンが多く含まれている3)ため,強い負荷にも耐えることが可能な組織である。

関節上腕靭帯の組織学的な違い

上関節上腕靭帯は関節包および烏口上腕靭帯との境界は肉眼的にも不明瞭。
中関節上腕靭帯や下関節上腕靭帯は周辺結合組織とは肉眼的にも組織学的にも異なった組織であった。

下関節上腕靱帯の付着部

下関節上腕靱帯は前索(AB:anterior band)、後索(PB:posterior band)、腋窩囊(Axillary pouch)に分けられるが、肩甲骨では関節窩を時計に見立てた場合、前索は2時から4時の間に、後索は7時から9時の間に付着し、上腕骨では上腕骨の解頚(上腕骨頭関節面の縁)に付着する。

Buford complex

Anterior glenohumeral ligament complexの中で関節唇前上部(Anterosuperior labrum complex)の欠損と索状の中肩甲上腕靭帯(Cord-like middle glenohumeral ligament)による、Buford complexが200人のうち3人(1.5%)に認められる

夜間痛

肩峰下インピンジメントや筋スパズムは夜間痛の発生原因の一つである。

肩峰下滑液包圧の上昇が夜間痛に関与する。
腱板断裂術後症例では、女性および65歳未満で有意に多かった。
外傷歴や拘縮の有無とは相関が無かった

腱板断裂症例では肩の皮膚温の日内変動が消失し、それらが夜間痛に関与する。
Miyakosho N,1998

夜間痛の強い症例では結節間溝周辺の小血管を多く認めた。
Sugimoto K,2001

  • ・夜間痛のある症例は、不全断裂が多く、広範囲断裂は少なかった。
    ・腱板断裂に関して、肩関節周囲炎や石灰沈着性腱板炎など、他の夜間痛を生じず肩関節疾患と夜間痛の発生機序が同様であるかは不明。
    ・夜間痛がある症例は、安静時痛も強く、自動外旋および自動内旋可動域が制限されていたものの年齢、性別、罹患期間、利き手非利き手、外傷既往に有意差はなかった。

夜間痛がある症例は屈曲、伸展が優位に制限されていたものの、年齢、性別、罹患期間、利き手非利き手、外傷既往に有意差はなかった。

腱板断裂患者の夜間痛は前上腕回旋動脈の血流増加と相関する

肩と血管血流

棘上筋の病変群は正常群と比べて血流量は少ない

凍結肩全例、腱板損傷群では53%にburning sign(血流異常)があった

投球障害肩

・Early cocking→上腕二頭腱炎
・Late cocking→UCL損傷
・Acceleration→円回内筋損傷
・Follow-through→後方衝突症候群
・Deceleration→上腕筋損傷

投球側、非投球側の上腕動脈の血流測定において、
安静時には差が無いが、2nd外旋位(誘発肢位)では、有意に減少する

上腕動脈の血流と握力の相関において、
安静肢位では変化しないが、2nd外旋位(誘発肢位)では、
血流量が減少し、握力も低下する

上腕動脈の血流とHypermotion shoulder(弛緩性肩)では、
wrist/brachial indexは有意に低く(0.79~0.86)、
血流量は非弛緩性に比べて80%低下している

近位指節関節の尺側動脈で、血流速度と血流量、血管抵抗を評価。
投手においてリラックス位での血流速度と血流量は低下しており、
血管抵抗数も有意に高値であった。